Никишина И.В., Кайдалов А.В., Пудовкин Д.Н.
Учебно-методическое пособие для
самостоятельной работы студентов.
Санкт-Петербург
2005
За последние пять – семь лет частота
электрокардиографических исследований у мелких животных резко увеличилась в
связи с быстрым развитием в мегаполисах сети ветеринарных клиник и появлением
возможности во многих из них подходить к обследованию животных комплексно, с
использованием наукоемких методов. Тем не менее, из-за нехватки ветеринарной
литературы по электрокардиографии, зачастую для интерпретации электрокардиограмм
используются медицинские литературные источники, а иногда – и компьютерные
программы из арсенала гуманной медицины. При этом не учитывается специфика
мелких животных по отношению к человеку, анатомические и физиологические нюансы
(иногда – даже зависящие от породы).
В этой связи, видимо, стоит изложить наиболее принципиальные особенности записи и интерпретации ЭКГ у мелких животных, исходя из опыта многолетней работы в этой области кафедры клинической диагностики СПбГАВМ, а также учитывая данные некоторых советских, российских и зарубежных литературных источников.
Как метод исследования, электрокардиография берет свое начало с 1849
года, когда была доказана электроотрицательность возбужденного участка мышцы по
отношению к участкам, находящимся в состоянии покоя. В этом же году были
произведены исследования с использованием гальванометра для измерения разности
потенциалов сердечной мышцы. В 1855-87 гг. проводились исследования на изолированном
сердце лягушки (Мюллер, Кëлликер, 1855) и млекопитающих (кошки и собаки) –
(Уоллер, 1860-87). В
Дальнейший этап развития заключался лишь в
совершенствовании аппаратуры, упрощении процедуры записи и расшифровки ЭКГ,
придании носителю информации способности к ее длительному сохранению независимо
от воздействия внешней среды. В этот период следует упомянуть работы Эйнтховена
(
В период до
Эйнтховен предложил запись ЭКГ в трех теперь называемых «стандартными» отведениях,
отражающих процессы во фронтальной плоскости проекции сердца. Позднее Ф.
Вильсон с сотрудниками (F.
В ветеринарии электрокардиография использовалась крайне редко практически до 70-х годов двадцатого века, причем и в более поздние годы – в основном при научных исследованиях. Такая картина наблюдалась и в нашей стране, и за рубежом. Отсюда возник ряд заблуждений в ветеринарной кардиологии, связанный с относительно малым объемом накопленных данных и значительной разницей анатомии и топографии органов у животных.
В настоящее время существуют электрокардиографы с фото -, термо- и чернильным принципом записи, однако используются в работе, в основном, два последних типа аппаратов. Для термозаписи применяется специальная бумага, которая под воздействием нагрева приобретает черный или синий цвет. Это может быть темная бумага, покрытая красителем на основе минерального воска (который плавится при нагреве) или бумага, обработанная химически для придания ей термочувствительности. Второй вариант предпочтительней, так как более стоек к механическим повреждениям (трению, царапанью, нанесению надписей и пр.).
Для чернильной записи сейчас в основном используются аппараты со сменными картриджами, с капиллярным пишущим узлом. Самописцы, заправляемые чернилами перед записью, в современной электрокардиографии почти не применяются. В стационарных электрокардиографах, компьютерных комплексах чаще всего запись производится именно с помощью капиллярного пишущего узла. Регистрация электрокардиограммы при этом возможна на бумагу формата А4, на бумагу в рулоне или на экран монитора. При необходимости сохранение информации может производиться на электронном носителе, а при повторном обследовании – возможно простое сравнение электрокардиограмм, выполненных в одинаковых режимах, путем наложения одной на другую.
По габаритам электрокардиографы подразделяют на стационарные и портативные. В ветеринарной практике чаще используются портативные электрокардиографы, однако во многих клиниках сейчас появились стационарные компьютерные комплексы.
Запись электрокардиограммы может производиться последовательно с каждой пары электродов, с переключением каналов – одноканальная запись, или – без переключений, параллельно с нескольких пар электродов – многоканальная запись. Стационарные электрокардиографы обычно являются многоканальными.
Устройство любого электрокардиографа можно представить в виде совокупности отдельных узлов: усиления и регистрации биотоков, ленто (бумаго -) протяжного механизма, блока питания (стабилизации, трансформации и помехоподавления), управления. При этом узел регистрации биотоков практически одинаков у всех электрокардиографов, а остальные элементы могут значительно различаться.
Узел регистрации и усиления биотоков подключают к пациенту с помощью одного или нескольких экранированных от внешних помех кабелей – так называемого «кабеля пациента». Проводники этого кабеля оканчиваются штекерными разъемами, обычно имеющими цветную или буквенную маркировку для исключения ошибок при подключении к пациенту. Маркировка может быть выполнена в европейском или американском стандарте, и на это стоит обратить особое внимание, т.к. при неправильном подключении проводников электрокардиограмма становится нечитаемой.
Табл. 1. Обозначения электродов кабеля пациента в
европейском и американском стандартах.
|
Точка прикрепления |
Европейский стандарт (цвет) |
Американский стандарт (цвет и аббревиатура) |
|
Правая передняя конечность |
Красный |
Белый (RA) |
|
Левая передняя конечность |
Желтый |
Черный (LA) |
|
Левая задняя конечность |
Зеленый |
Красный (LL) |
|
Правая задняя конечность |
Черный |
Зеленый (RL) |
|
Область сердечного толчка |
Белый |
Желтый (оранжевый) |
Для получения полноценной электрокардиограммы необходимо придерживаться некоторых правил.
1.Подготовка пациента. Поскольку кожа животного, покрытая шерстью, является, можно сказать, диэлектриком, то для придания ее поверхности свойства электропроводности производят обезжиривание и смачивание мест прикрепления электродов различными составами-электролитами. За рубежом для этого используют специальные гели (для ЭКГ или для УЗИ), однако эти составы довольно дороги, а большой необходимости в применении именно их нет: можно прекрасно использовать водные растворы любого мыла, шампуней, жидких средств для мытья посуды. Шерсть и кожу животного обильно увлажняют любым из них, после чего укрепляют электроды.
В ветеринарной практике принято использовать для записи электрокардиограммы только отведения с конечностей пациента (грудные электроды при этом не используются). Основной причиной такой традиции, видимо, является ощутимая сложность закрепления грудных электродов на поверхности тела животного без нанесения ему травм и без удаления шерсти: в медицине эти электроды крепят с помощью присосок, но на шерсти животного они неэффективны. Соответственно, в доступной литературе очень мало данных по интерпретации усиленных грудных отведений электрокардиограммы животных. Более того, до недавнего времени оценка ЭКГ животных в большинстве клиник производилась только по стандартным отведениям (І, ІІ, ІІІ отведения), но в последние годы стали использоваться и усиленные отведения от конечностей – aVR, aVL, aVF.
2. Заземление. Так как при записи электрокардиограммы с поверхности тела пациента снимаются биотоки, обладающие очень малыми значениями, важно исключить влияние внешних эфирных помех (от сети переменного тока, передатчиков радиостанций и сотовой телефонной сети, компьютеров, автомобильных двигателей и т.п.). Для этого кабель пациента выполняется экранированным, а электрокардиограф заземляется.
3. Расположение пациента. Пациента необходимо располагать на поверхностях, изолированных от земли – сухом деревянном, пластиковом, резиновом покрытии. При этом не должно быть электрического контакта между любыми конечностями и частями тела животного.
4. Позиция пациента. Существуют разные мнения по поводу позиции животного в период записи электрокардиограммы. Зарубежные авторы рекомендуют придавать пациенту лежачее боковое положение, некоторые из них – сидячее, отечественные – чаще всего стоячее. Как бы то ни было, принципиально здесь одно: для сравнения нескольких электрокардиограмм одного животного необходимо, чтобы они были выполнены в одинаковых режимах и при одинаковых позициях пациента. Мы склонны придерживаться стоячего положения животного во время записи, так как таковое является для собак и кошек наиболее привычным и естественным, вызывающим меньший стресс-эффект а, следовательно, и меньшее количество артефактов на ЭКГ. Однако во всех случаях следует исходить из конкретной ситуации, и если у животного при снятии электрокардиограммы отмечается сильный тремор произвольной мускулатуры – из-за стресса или по какой-то другой причине – обязательно стоит произвести несколько записей в различных позициях пациента, чтобы иметь возможность выбрать из них наименее нагруженную помехами от мышечной дрожи, не теряя при этом возможности оценить общие тенденции ЭКГ. В дальнейшем же сравнение электрокардиограмм, полученных в динамике течения заболевания, производят, как уже говорилось, в той же позиции пациента, что и первоначальная.
Подключение кабеля пациента.
При работе с собаками и кошками часто возникают
трудности с фиксацией электродов кабеля пациента на конечностях (и теле)
животного. Медицинские контактные пластины, входящие в комплект
электрокардиографа, оказываются или слишком большими по размеру, или тяжелыми
для мелких пород собак и кошек, а резиновые полосы или ленты типа «липучка» не
всегда обеспечивают надежное удержание электродов на конечностях животного.
Присоски же для грудных электродов вообще не держатся на шерсти, а выстригать
или выбривать ее – в большинстве случаев нежелательно. Существуют различные
компромиссные варианты – липкие одноразовые электроды, зажимы типа бельевой
прищепки (охватывающие конечность пациента), в некоторых клиниках используют
инъекционные иглы (правда, чаще – для крепления грудных электродов). Однако пожалуй,
наиболее удобным для ветеринарии является использование электротехнических зажимов
типа «крокодил», которые решают сразу большинство проблем: обеспечивают надежный
электрический контакт с кожей пациента, легко крепятся и снимаются, могут быть
использованы у животных любых размеров, обладают достаточно малым весом, при
небольшой доработке не доставляют неудобства животному.
В любом случае, крепление электродов на теле пациента должно быть надежным и создающим минимум неудобств для животного.
Местами для закрепления электродов на передних конечностях у собак и кошек является область пясти, причем желательно с дорсальной (передней) стороны. В случаях работы с крупными собаками (и при использовании зажимов типа «крокодил») возможно укрепление электродов с дорсальной стороны локтевого сгиба.
На задней конечности кабель пациента закрепляют в области плюсны, так же с дорсальной стороны, или в области скакательного сустава – на дорсальной же стороне, за кожную складку.
Зажимы типа «крокодил» для использования в электрокардиографии желательно выбрать возможно более мягкие, а лучше еще и слегка разогнуть для уменьшения дискомфорта у животного.
Если используются контактные пластины, то под них на кожу пациента
помещают марлевые прокладки (1-2 слоя марли), увлажненные раствором шампуня,
мыла или геля. В случае применения зажимов такие прокладки не обязательны,
достаточно смочить кожу животного одним из упомянутых растворов.
Все контактные пластины или электроды должны быть абсолютно одинаковыми по электротехническим параметрам – сопротивлению (т.е. материалу) и площади контакта с телом пациента.
Отведением в электрокардиографии принято называть запись ЭКГ с одной пары электродов (в некоторых случаях – с пары «активных» и балластного электродов).
Первое отведение регистрирует, таким образом, биотоки с обеих грудных конечностей, второе – с правой грудной и левой тазовой, третье – с левых грудной и тазовой конечностей. Если проецировать отведения на сердце, то оказывается, что I отведение отражает электрические характеристики предсердий, II отведение – обоих желудочков, III – левой половины сердца. Но, ввиду малой (относительно желудочков) мышечной массы предсердия, можно считать, что в третьем отведении регистрируются потенциалы левого желудочка.
Рис. 1. Снятие стандартных отведений с конечностей
собаки. Правая тазовая конечность выполняет функцию балласта и не участвует в
образовании отведений.
При записи электрокардиограммы с помощью электродов, расположенных на конечностях животного, возможно получение шести отведений: трех стандартных (I, II, III) и трех усиленных (aVR, aVL, aVF). Усиленные отведения обозначаются английскими аббревиатурами aVR (Amplified Voltage Right) – то есть «усиленный вольтаж правой (руки)», aVL (Amplified V. Left) – усиленный V левой (руки), aVF (Amplified V. Foot) – усиленный V ноги. Образование усиленных отведений происходит при подключении неактивного в стандартных балластного электрода.
Последовательность записи ЭКГ обычно такова: I, II, III, aVR, aVL, aVF. Однако за рубежом (в частности, в Швеции) применяют другую последовательность: aVL, I, -aVR, II, aVF, III. Такая последовательность позволяет проще оценить «панораму» во фронтальной проекции (отведение aVR при этом берется с обратным знаком).
В трех стандартных отведениях некоторые нарушения функций миокарда могут быть выявлены с трудом и в большинстве случаев – лишь субъективно. При регистрации же шести отведений эти изменения более заметны и, что существенно, появляется возможность оценки процессов в сердечной мышце, плохо выявляемых по стандартной электрокардиограмме, в том числе – определение так называемой «электрической оси сердца». Более обоснованно можно оценить гипертрофии или дилятации отделов сердца, расположение участков с нарушенной проводимостью импульса возбуждения, зон возникновения экстрасистол (расположение эктопических узлов).
Рис. 2. Направление векторов отведений от конечностей и их проекция на
сердце. Углы между векторами составляют 30о.
Электрокардиограмма отражает не сокращения сердца, а его электрические характеристики – процессы деполяризации и реполяризации, - то есть позволяет оценить возбудимость, проводимость, автоматию сердца и наличие аритмий, а так же и трофические процессы миокарда.
Чтение электрокардиограммы начинают с общей оценки ее рисунка. При этом обращают внимание на правильность чередования зубцов и промежутков между ними (сегментов), направленность зубцов (направленные вверх считаются «положительными», вниз – «отрицательными»), высоту зубцов («вольтаж»). Необходимо помнить, что в зависимости от режима рисунок ЭКГ может меняться довольно заметно. Поэтому во время записи обязательно указывается, при какой скорости движения ленты или бумаги и с каким усилением биотоков выполнена электрокардиограмма. Указывают на это с помощью так называемого «контрольного милливольта» - зубца, высота которого равна 1 mV, а продолжительность – 0,1 секунды. Современные электрокардиографы пишут контрольный милливольт автоматически, а на старых и портативных моделях имеется кнопка с обозначением «1 mV», которую нажимают кратковременно в режиме контрольной записи.
Оценивать фрагменты ЭКГ можно в миллиметрах или в милливольтах (высоту и глубину зубцов), и в миллиметрах или миллисекундах (протяженность сегментов и интервалов). Более грамотно производить оценку в милливольтах и миллисекундах. При этом сравнивают элементы электрокардиограммы с высотой и протяженностью контрольного милливольта с помощью циркуля-измерителя.
Нормальная ЭКГ представляет собой чередование 5 зубцов, обозначаемых латинскими буквами P, Q, R, S, T. Зубцы P, R и T – положительные, а Q и S – отрицательные в стандартных отведениях и aVF. Промежутки между зубцами принято называть сегментами, а зубец вместе со следующим за ним сегментом называют интервалом.
Интервал PQ на электрокардиограмме называют предсердным комплексом, а интервал QRS – желудочковым комплексом.
Комплекс зубцов PQRST принято называть электрической систолой сердца (ЭСС), а сегмент TP – электрической диастолой (ЭДС). Интервал, объединяющий электрическую систолу с последующей диастолой, называют полным электрическим сердечным циклом.
Проводящая система сердца состоит из клеток атипической мышечной ткани, которые сохранили способность к автоматизму, то есть самоиндуцированию импульса и сокращению. У всех млекопитающих, в том числе – собак и кошек, - эти клетки собраны в определенных участках сердца: синоаурикулярном узле (Кейт-Флека), атриовентрикулярном узле (Ашофф-Тавара), предсердно-желудочковом пучке (пучке Гиса), проводящих сердечных волокнах (волокнах Пуркинье). Электрические импульсы возбуждения («команда» на сокращение мышечной ткани) зарождаются в синоаурикулярном узле, и затем распространяются по всему миокарду. Синоаурикулярный узел вырабатывает импульсы с определенной частотой, однако на эту частоту оказывают влияние симпатический (Neuron simpaticus) и блуждающий (N. vagus) нервы. Симпатикус учащает сердечный ритм и усиливает возбуждение (и последующее сокращение) миокарда, что отражается на электрокардиограмме укорочением интервалов и повышением вольтажа зубцов. Вагус же, наоборот, урежает ритм и снижает возбуждение, и на электрокардиограмме удлиняются интервалы и снижается высота зубцов. Сердечная мышечная (рабочая) ткань из-за особенностей строения ведет себя, как функциональный синцитий. В результате этого проявляется закон «all or anything» («все или ничего») - если раздражитель меньше порогового, ни одно мышечное волокно миокарда на него не отвечает, но при раздражителе пороговом либо более сильном – происходит сокращение всех волокон. Поэтому рабочие мышечные волокна оставляют «без внимания» слабые нервные импульсы, возникающие в очагах раздражения (в том числе – воспаления), до тех пор, пока эти импульсы не достигнут пороговых значений, но если такое происходит – воспринимают их, как команду на общее сокращение, поступившую из синоаурикулярного узла. Происходит внеочередное сокращение предсердий или желудочков – экстрасистола.
Правильное чтение электрокардиограммы невозможно без понимания, почему возникают интервалы и зубцы на ней, из-за чего последовательность и направленность зубцов именно таковы, что произойдет с кривой ЭКГ при каждом конкретном нарушении в проводящей системе сердца и самой сердечной мышце. Для простоты понимания этого рассмотрим процессы, происходящие в изолированном сердце, не принимая во внимание влияние на работу сердца симпатической и парасимпатической нервной системы.
Если к изолированному сердцу приложить контакты измерительного прибора – миллиамперметра (гальванометра), то обнаружится, что область предсердий по отношению к верхушке желудочков электроотрицательна, а пограничная область (предсердия-желудочки) не имеет разности потенциалов. Поэтому, если биотоки направлены от предсердий в сторону желудочков (от «минуса» к «плюсу»), на ЭКГ появляется зубец, направленный вверх от изопотенциальной линии. Если же направление импульса возбуждения противоположное, зубец на электрокардиограмме будет направлен вниз.
Синоаурикулярный узел расположен в области впадения в правое предсердие полой вены (т.н. венозного синуса). Импульс возбуждения, который возникает в синоаурикулярном узле, распространяется по стенке правого предсердия до пограничной области, а затем переходит на левое предсердие. Возбуждение распространяется к рабочим мышечным клеткам двумя потоками: и диффузно, и по особым внутрисердечным проводящим путям. На своем пути импульс возбуждает атриовентрикулярный узел, однако ввиду относительно медленного накопления заряда в этом узле, выброса импульса им некоторое время не происходит (фаза торможения выброса). Задержка составляет примерно 0,02-0,04 секунды. Функциональное значение фазы торможения импульса (атриовентрикулярной задержки) состоит в том, что в этот период успевает завершиться систола желудочков предыдущего сердечного цикла, и волокна миокарда желудочков становятся рефрактерными. На электрокардиограмме происходящее отражается в виде невысокого и непродолжительного, направленного от «минуса» к «плюсу» всплеска – зубца P, и следующей за ним паузы – сегмента PQ. Продолжительность паузы соответствует времени, затраченному на активацию клеток атриовентрикулярного узла, а протяженность интервала PQ отражает время, ушедшее на проведение возбуждения от синоаурикулярного узла через предсердия до желудочков. В конце интервала PQ происходит сокращение (систола) предсердий.
Выброс импульса клетками атриовентрикулярного узла у мелких животных происходит залпом, при этом направленность его – только односторонняя, от предсердий к желудочкам (от «минуса» к «плюсу»). Незначительный выброс происходит и в направлении пограничной зоны (перегородки между предсердиями и желудочками), поскольку сокращение желудочков должно начинаться именно в этой области. Этот импульс маловольтажен и направлен ретроградно-косо, поэтому на ЭКГ он отражается коротким отрицательным всплеском – зубцом Q. Зубец этот на ЭКГ регистрируется далеко не всегда, и его отсутствие не является признаком патологии.
Основной выброс происходит по межжелудочковой перегородке, по проводящему пучку Гиса. Направлен он в сторону верхушки сердца, поэтому на кривой ЭКГ образуется восходящая часть зубца R. Далее проводящий пучок разделяется на правую и левую ножки, причем у плотоядных левая ножка пучка значительно мощнее правой, из-за чего нарушений в проведении импульса по ней встречается относительно меньше, чем по правой ножке. По ножкам проводящего пучка импульс направляется вдоль межжелудочковой перегородки до верхушки сердца, затем – по стенкам желудочков в обратном направлении. Таким образом, возбуждение охватывает весь миокард.
На электрокардиограмме в результате образуется желудочковый комплекс QRS, в котором зубец Q отрицательный, R – положительный, S – отрицательный. Образование зубца S связано с полным охватом возбуждением всех слоев миокарда, и глубина зубца зависит от толщины стенок желудочков, а точнее – от состояния мышечных волокон и интенсивности обменных процессов в них. При изменении положения пациента во время регистрации ЭКГ глубина и форма зубца S меняются, причем – значительно.
По времени комплекс QRS совпадает с реполяризацией (восстановлением полярности) предсердий. В конце этого комплекса происходит сокращение (систола) желудочков. Протяженность комплекса отражает время охвата возбуждением всей мускулатуры желудочков, по всей ее толще.
После сокращения желудочков потенциал клеточных мембран восстанавливается не одновременно, реполяризация миокарда на его различных участках зависит от состояния проводящих путей и мышечной ткани. На электрокардиограмме процесс восстановления потенциала отражается в виде зубца Т, который в норме – положительный и невысокий, сопоставимый по форме и величине с зубцом Р. Однако размеры и форма зубца Т подвержены самым частым и значительным изменениям, по сравнению с другими элементами ЭКГ, именно в связи с частыми изменениями интенсивности обмена в миокарде.
Частота сердечных сокращений (ЧСС) – одна из важнейших характеристик функции миокарда. Она позволяет выявлять тахи- и брадикардии различного происхождения, уточнять диагностику стенокардии, миокардитов, эндокардитов и многих других нарушений в сердце.
Для определения ЧСС необходимо знать скорость лентопротяжки при записи
электрокардиограммы. Если, допустим, она была равна 50 мм/с, с помощью
циркуля-измерителя или – с помощью миллиметровой шкалы на ленте ЭКГ отмеряют 6
следующих друг за другом отрезков длиной
Если записанная электрокардиограмма не имеет участка подходящей длины для подсчета ЧСС по этому принципу, возможно произвести вычисления по 3 секундным интервалам, умножив результат на 20. Правда, полученное таким образом число будет иметь большую погрешность определения.
Существует и другой способ вычисления ЧСС: учитывая, что при скорости лентопротяжки,
равной 50 мм/с, за 1 минуту будет записан отрезок в
При оценке ЧСС следует помнить, что она зависит от размеров пациента, состояния его нервной системы, пола, возраста, породы. У крупных животных, животных со спокойным уравновешенным характером, у самцов, у взрослых животных частота сердечных сокращений меньше, чем, соответственно, у мелких, у возбудимых, у самок, молодняка.
Поскольку в большинстве случаев животные в момент записи ЭКГ находятся под воздействием стресса, частота сердечных сокращений увеличивается, иногда – весьма значительно.
При электрокардиографическом исследовании довольно часто можно с высокой
степенью достоверности выявить различные изменения пропорций отделов сердца.
Часто при этом употребляют термины «гипертрофия» или «дилятация», однако они не
совсем правомерны в случае регистрации только электрических характеристик
миокарда. Поэтому правильнее пользоваться понятием «смещение электрической оси
сердца».
В ветеринарии до недавнего времени, как уже говорилось, электрокардиограммы записывали только в трех стандартных отведениях от конечностей. При этом выявление разницы в величине проводимого нервного импульса было возможно только при большой диспропорции желудочков – классических право- или левограммах.
Запись ЭКГ в шести отведениях от конечностей позволяет с большей точностью определять изменение пропорций участков проводящей системы сердца, а следовательно – более обоснованно говорить об относительных размерах желудочков либо предсердий. При записи грудных отведений можно получить еще более подробную информацию, однако в большинстве случаев в этом нет необходимости, а сам процесс снятия ЭКГ усложняется.
Определение ЭОС производят, исходя из приведенной на рис.2 схемы направлений векторов отведений (так называемой фронтальной шестиосевой референтной системы).
. Учитывают соотношение высоты зубцов на ЭКГ в каждом отведении, соответственно увеличивая или уменьшая вектор на схеме.
Можно на соответствующей отведению оси отметить отрезок, пропорциональный или равный высоте зубца (например, R) в этом отведении, а затем провести от его конца перпендикуляр. Повторив эти действия на оси другого отведения, получим точку пересечения перпендикуляров. Соединив центр шестиосевой системы с полученной точкой, получим направление средней электрической оси (для зубца R).
Нормально средняя электрическая ось сердца у собак располагается под углом от +40 до +100 градусов, а у кошек – от 0 до +160 градусов.
Изменения ритма сердечной деятельности.
Нарушение ритма сердца называется аритмией. Под этим подразумевается
изменение частоты, последовательности или силы сокращения сердца, а также
изменение в последовательности возбуждения и сокращения предсердий и
желудочков.
Причинами аритмий являются изменение функциональной способности в работе
сердца или анатомическое повреждение проводящей системы. Аритмии развиваются
при нарушении одного из четырёх свойств сердечной мышцы: автоматизма синусового
узла, когда изменяется частота или последовательность выработки импульсов
возбуждения сердца; возбудимости миокарда, когда импульсы не вырабатываются в
синусовом узле, а исходят из какого-либо другого участка проводниковой системы
сердца; проведения импульсов возбуждения (от предсердий к желудочкам или в
самих желудочках); сократимости миокарда. В патогенезе аритмий чаще всего
встречается сочетанная патология, связанная с одновременным нарушением
нескольких свойств сердечной мышцы.
Аритмии
сердца, связанные с нарушением автоматизма
При изменении темпа возникновения импульсов возбуждения развиваются синусовая
тахикардии и синусовая брадикардия. При нарушении частоты выработки импульсов
возбуждения (они возникают через разные промежутки времени) развивается
синусовая аритмия, называемая дыхательной. Для мелких животных ввиду
особенностей анатомии дыхательная аритмия является нормой.
1.
Синусовая тахикардия связана с непосредственным
воздействием токсинов, биологически активных веществ и других повреждающих
факторов на синусный узел и повышающих его возбудимость. Данный вид аритмии
также зависит от состояния вегететивной нервной системы – усиления тонуса
симпатического или угнетении тонуса парасимпатического отдела (вагуса). Тахикардия
с сохранением синусового ритма развивается как при повышении температуры
окружающей среды или возбуждении животного, так и при лихорадках, миокардите,
инфаркте миокарда и др. заболеваниях (пороки сердца, анемии, гипотония сердца)
или под воздействием лекарственных веществ – атропин, кофеин, адреналин. Бывает
во время эмоциональных всплесков. Сердечная недостаточность также
сопровождается синусовой тахикардией, которая
развивается рефлекторно в ответ на повышение давления в полых венах (в
их устье). ЭКГ изменена мало, синусовый ритм сохраняется, у всех животных сокращается
время диастолы, т. е. интервал Т-Р укорочен, R-R так
же укорочен.
2. Синусовая брадикардия связана с понижением возбудимости синусного узла
(при действии холода на организм, развитии склеротических процессов в миокарде,
при повышении внутричерепного давления, при гипертонии). Также – при желтухах
(особенно токсической и паренхиматозной), отравлении наперстянкой, свинцом, хинином.
Может быть следствием усиления тонуса вагуса или ослаблением тонуса
симпатического отдела вегетативной нервной системы. На ЭКГ синусовый ритм сохраняется, время
диастолической паузы увеличивается (удлиняется интервал Т-Р и увеличивается
расстояние между зубцами R-R, также может увеличиваться
интервал Р-Q).
3. Синусовая (дыхательная) аритмия:
Связана с изменением последовательности выработки импульсов возбуждения
из-за колебаний тонуса блуждающего нерва, что часто связано с фазами дыхания.
Во время вдоха происходит торможение веток вагуса, и сердцебиение учащается,
наоборот, во время выдоха вагус возбуждается и сердцебиение урежается. У плотоядных,
в т. ч. собак и кошек она является физиологической особенностью, связанной со
строением узкой грудной клетки, а также взаимодействием акта дыхания и сердцебиения.
Дыхательная аритмия обычно не вызывает изменения в гемодинамике, однако при повышении
внутригрудного давления (эмфизема лёгких, плеврит, пневмония) указывает на
тяжесть патологии.На ЭКГ изменяется продолжительность интервалов Т-Р и R-R, при этом интервал Т-Р обычно увеличивается
через одинаковое количество импульсов возбуждения.
Аритмии, связанные с нарушением возбудимости
миокарда
При повышенной возбудимости миокарда в проводящей системе сердца возникают
дополнительные (гетеротопные, эктопические) очаги возбуждения, добавочные импульсы
вызывают внеочередное возбуждение и сокращение сердца до окончания диастолической
паузы. Такое внеочередное сокращение предсердий или желудочков называется экстрасистолой,
или эктопическим комплексом, а нарушение сердечного цикла – экстрасистолической
аритмией.
Экстрасистолия – это одна из наиболее часто встречающихся аритмий. Она
может быть следствием перевозбуждения участков проводящей системы сердца (тогда
говорят об экстрасистоле возбуждения). Также при патологии органов брюшной
полости экстрасистолы возникают рефлекторно. Обычно причинами экстрасистолии
являются заболевания сердечно-сосудистой системы – миокардит, миокардиодистрофия или миокардиодегенерация,
нарушение водно-электролитного баланса (развитие гипокалиемии), ишемия миокарда,
нарушение гормонального фона, интоксикации.
Эктопические или дополнительные очаги возбуждения миокарда могут
возникать в любом участке проводниковой системы, но чаще всего это происходит в
желудочках сердца, реже в предсердиях, атриовентрикулярном и синусовом узлах. Для
всех экстрасистолий характерно возникновение номотопного сокращения сердца
после экстасистолы через более длительный промежуток времени, появление
преждевременного сердечного комплекса, удлинение паузы между
экстрасистолическим и номотопным сокращениями, сокращение интервала Т-Р. Редкие
экстрасистолы нарушений в гемодинамике
не вызывают, а частые указывают на диффузное поражение миокарда. Можно выявить
одиночные экстрасистолы, например, при возбуждении и множественные, которые
могут быть беспорядочными или следовать через равные интервалы, создавая
определённый ритм (аллоритмия, бигеминия, тригеминия).
Различают следующие экстрасистолии:
1. Синусовая экстрасистолия, характеризуется возникновением
дополнительного импульса возбуждения в синусном узле и внеочередным сокращением
сердца. Диагностируется только на ЭКГ, где фиксируется полный сердечный цикл
без выраженной диастолической паузы. При этом интервал Т-Р сокращается, может
быть наложение этих зубцов друг на друга.
2. Предсердная экстрасистолия, характеризуется возникновением
дополнительного импульса возбуждения в предсердиях, но не в синусном узле и
внеочередным сокращением сердца. Диагностируется только на ЭКГ, где фиксируется
полный сердечный цикл с сохранением зубца Р, который может быть раздвоеным,
уменьшенным, реже – увеличенным. Интервал Т-Р после экстрасистолы
увеличивается.
3. Атриовентрикулярная, или пограничная (узловая) экстрасистолия,
характеризуется возникновением дополнительного импульса возбуждения в
атриовентрикулярном узле, расположеном на границе предсердий и желудочков.
Внеочередной импульс распространяется ретроградно для возбуждения предсердий, а
возбуждение желудочков происходит обычным путём. На ЭКГ выявляют преждевременное
появление сердечного цикла, появление отрицательного зубца Р, изменение
расположения зубца Р по отношению к желудочковому комплексу (QRS), что зависит от того, в какой части
атриовентрикулярного узла возникает дополнительный импульс. Если эктопический
очаг распологается в верхней части узла, то возбуждение предсердий будет
опережать возбуждение желудочков и тогда отрицательный зубец Р будет
фиксироваться на ЭКГ перед желудочковым комплексом QRS, а интервал Р-Q будет укорочен. Если эктопический очаг
распологается в средней части узла, то возбуждение предсердий и возбуждение
желудочков будет происходить почти одновременно и тогда отрицательный зубец Р
будет накладываться на зубец Q
или на желудочковый комплекс и на ЭКГ фиксироваться не будет. При этом форма
желудочкового комплекса QRS
может изменяться, а аускультацией выявляют резкое усиление I тона – «пушечный»
тон. Если эктопический очаг распологается в нижней части узла, то возбуждение
желудочков будет опережать возбуждение предсердий, поэтому на ЭКГ отрицательный
зубец Р фиксируется после желудочкового комплекса.
4. Желудочковая экстрасистолия, характеризуется возникновением
дополнительного импульса возбуждения в проводящем атриовентрикулярном пучке,
его ножках или волокнах Пуркинье и сопровождается внеочередным, часто
неодновременным сокращением желудочков с последующим возникновением длинной
компенсаторной паузы (диастолической). При желудочковой экстрасистолии импульс
возбуждения на предсердия не распространяется, поэтому предсердия не возбуждаются
и не сокращаются.
На ЭКГ отмечают внеочередное возбуждение комплекса QRS, отсутствие зубца Р, деформацию комплекса QRS – возрастание его вольтажа и
увеличение продолжительности, изменение формы и величины зубца Т – увеличение в
размерах и смена направления на противоположное максимальному зубцу комплекса QRS (зубец Т будет
отрицательным при высоком зубце R
и будет положительным при глубоком зубце S). Длинная компенсаторная пауза сменяется следующим номотопным
импульсом возбуждения, идущим из синусного узла, который вызывает вожбуждение
одних предсердий из-за состояния рефрактерности желудочки не возбуждаются, а
следовательно сокращаются только предсердия, однако зубец Р накладывается на
деформированный комплекс QRS.
Следующий по счёту – второй после экстрасистолы импульс возбуждения, идущий из
синусного узла вызывает обычное номотопное возбуждение и сокращение всего
сердца и на ЭКГ фиксируется полный сердечный цикл. Для левожелудочковой
экстрасистолии на ЭКГ характерно наличие высокого зубца R в III отведении и глубокого зубца S в I отведении; для
правожелудочковой экстрасистолии на ЭКГ характерно наличие высокого зубца R в I отведении и глубокого
зубца S в III
отведении.
2. Пароксизмальная тахикардия характеризуется возникновением внеочередного
возбуждения и сокращения сердца в результате наличия гетеротопного или
эктопического очага возбуждения, импульсы которого подавляют импульсы,
возникающие в синусовом узле. Такая экстрасистолия возникает в виде внезапных
приступов, сопровождающихся тахикардией, которые длятся от нескольких минут до
нескольких дней. Её причинами является повышенная нервная возбудимость или
непосредственное поражение самой сердечной мышцы – инфаркт миокарда, пороки
сердца, кардиосклероз и др.
Мерцательная аритмия характеризуется
резким повышением возбудимости миокарда и одновременным нарушением его
проводимости. При этом синусовый узел теряет функцию водителя ритма, а в
миокарде предсердий появляются множественные гетеротопные или эктопические
очаги возбуждения. Поскольку проведение импульсов нарушено, они не
распространяются на предсердия в целом, а каждый из них вызывает разрозненное
возбуждение и сокращение отдельных миофибрилл. Возбудимость
атриовентрикулярного узла также изменена и к желудочкам проводится только часть
импульсов возбуждения, желудочки сокращаются через разные промежутки времени,
что обуславливает полную аритмию.
Мерцательная аритмия развивается при нарушении обменных процессов в миокарде
предсердий, при пороках сердца (особенно при стенозе левого атриовентрикулярного
отверстия), коронарном атеросклерозе, тиреотоксикозе и др.
На ЭКГ исчезает зубец Р, появляется множество мелких волн или зубец Р в
виде пилы, форма комплекса QRS
практически не изменяется, но он появляется через разные промежутки времени.
Аритмии,
возникающие при нарушении сократимости миокарда.
Данный вид аритмий регистрируют при клиническом исследовании пациента,
она характеризуется альтернирующим пульсом – p. alternans..
При этом синусовый ритм сохраняется, но высота пульсовых волн изменяется – чередуются низкие и высокие
волны. Встречается при кардиофиброзе, тяжёлой сердечной недостаточности.
Клетки атипической мышечной ткани, или пейсмейкерные клетки, в зависимости от расположения имеют различную степень автоматии, в соответствии с законом «градиента сердца»: чем ближе к сино-аурикулярному узлу расположена клетка, тем выше степень ее автоматизма. Так обеспечивается сохранение сердцем способности к сокращениям при возникновении сбоев в проведении импульса – при блокадах, инфарктах.
Аритмии,
связанные с нарушением функции проводимости миокарда
Эти аритмии характеризуются
наличием блокад, возникающих в любом участке проводящей системы сердца. По
локализации блокад различают синоаурикулярную (синоатриальную),
внутрипредсердную (атриальную), атриовентрикулярную и внутрижелудочковые
блокады. Причинами блокад являются
воспалительные, дистрофические и склеротические процессы в миокарде, а также
повышение тонуса вагуса. Выделяют временные блокады, зависящие от
функционального состояния атриовентрикулярного узла и проводящего пучка, влияния
вагуса (введение атропина восстанавливает проводимость), и стойкие (постоянные)
блокады, связанные с морфологическими повреждениями самой проводящей системы
сердца.
Синоаурикулярная блокада характеризуется периодической задержкой импульса в синусном узле. На ЭКГ регистрируется периодическое выпадение полного сердечного цикла, а продолжительность диастолической паузы удваивается.
Внутрипредсердная блокада характеризуется нарушением распространения импульса возбуждения по предсердиям. Определяется только на ЭКГ – незначительным увеличением интервала Р-Q, а также увеличением и деформацией зубца Р.
Атриовентрикулярная блокада
(пограничная) имеет 4 степени: первая характеризуется явным увеличением
интервала Р-Q на ЭКГ и
клинически может быть расщепление I тона, вторая характеризуется изменением
ритма вожбуждения и сокращения желудочков вплоть до полного их отсутствия. В
сущности каждый следующий импульс, проходящий от предсердий к желудочкам,
проводится хуже по атриовентрикулярному узлу и пучку Гиса. В итоге один из
импульсов не проходит по желудочкам, они не возбуждаются и не сокращаются. На
ЭКГ фиксируется отсутствие желудочкового комплекса, удлинённая диастола, после
которой проводящая способность восстанавливается, но последующие импульсы вновь
проводятся с нарастающим замедлением, а после длинной диастолы хорошо выражено
увеличение интервала Р-Q.
Третья степень характеризуется проведением каждого второго, или третьего, или
четвёртого импульса возбуждения от предсердий из синусного узла. На ЭКГ
увеличение интервала Р-Q
носит постоянный характер. Четвёртая степень характеризуется наличием полной
поперечной блокады. Импульсы возбуждения до желудочков не доходят, синусовый
узел является водителем ритма только для предсердий, желудочки сокращаются за
счёт собственного автоматизма. Импульсы возбуждения возникают в центрах 2-3
порядка. На ЭКГ количество желудочковых комплексов QRS меньше, чем зубцов Р, причём форма
зубцов QRSТ не
изменяется, если очаг находится в атриовентрикулярном узле или пучке Гиса, но
чем ниже очаг, тем сильнее изменяются зубцы комплекса QRSТ. Зубцы Р и QRS регистрируются ритмично, часть
зубцов Р накладываются на QRS
и не регистрируются на ЭКГ.
Внутрижелудочковая блокада
встречается наиболее часто в виде блокады одной из ножек Гиса. Импульс
беспрепятственно проходит из синусового узла в атриовентрикулярный узел и ствол
пучка Гиса, но в поражённой ножке его задерживается. При этом возбуждение
сначала распространяется по миокарду желудочка с неповреждённой ножкой Гиса, а
затем по мезжелудочковой перегородке переходит на миокард желудочка с блокированной
ножкой Гиса. Следовательно, возбуждение желудочков происходит неодновременно,
медленнее нормального и необычным путём. На ЭКГ выявляют сохранение зубца Р и ритма
импульсов, комплекс QRS
деформирован и расширен, время внутрижелудочкового проведения увеличивается.
|
Зубцы и интервалы |
Гигантские породы |
Крупные породы |
Средние породы |
Мелкие породы |
|
Зубец P |
0,04 – 0,06 с. (0,046)* |
0,03 – 0,06 с. (0,045) |
0,03 – 0,08 с. (0,044) |
0,02 – 0,07с. (0,044) |
|
Комплекс
QRS |
0,04 – 0,07 (0,057) |
0,04 – 0,08 (0,056) |
0,04 – 0,08 (0,053) |
0,03 – 0,07 (0,049) |
|
Зубец T |
0,05 – 0,15 (0,074) |
0,03 – 0,10 (0,057) |
0,03 – 0,11 (0,059) |
0,04 – 0,10 (0,050) |
|
Интервал
P – Q |
0,09 – 0,15 (0,117) |
0,08 – 0,14 (0,104) |
0,07 – 0,16 (0,108) |
0,06 – 0,14 (0,096) |
|
Интервал
Q– T |
0,15 – 0,24 (0,204) |
0,16 – 0,25 (0,197) |
0,12 – 0,26 (0,193) |
0,12 – 0,24 (0,186) |
1. Оценка ритма и частоты сердечных сокращений.
Определение ЧСС
Определение источника водителя ритма
Синусовый - наличие положительных зубцов Р перед
каждым комплексом QRS
Предсердный - отрицательные зубцы Р, расположенные
перед каждым комплексом QRS
Атриовентрикулярный - отрицательные зубцы Р, расположенные после
комплекса QRS или сливающиеся с ним
Желудочковый - снижение ЧСС до 40 уд./мин и
наличие расширенных и деформированных комплексов QRS
Мигрирующий – изменчивая
форма и размер зубца Р и интервала РQ.
Оценка аритмий
Синусовая тахикардия - синусовый ритм сохраняется, а ЧСС
возрастает до 160-180 уд./мин. Данный вид аритмии сопровождает гипертермию,
болевую реакцию, интоксикацию, гипертиреоз и многие другие состояния.
Синусовая брадикардия - синусовый ритм так же сохраняется, но
ЧСС ниже 60-70 уд./мин. Синусовая брадикардия может сопровождать гиперкалиемию,
гипотиреоз, гипотермию, отек головного мозга.
Экстрасистолия - экстрасистолы можно разделить на
предсердные, из АВ-соединения и желудочковые (см. по тексту).
Пароксизмальная тахикардия - внезапно начинающийся и так же
заканчивающийся приступ увеличения ЧСС свыше 160 уд./мин. В зависимости от
источника, навязывающего ритм, пароксизмальная тахикардия бывает предсердной,
из АВ-соединения и желудочковой.
Мерцательная аритмия - отсутствие зубцов Р, наличие беспорядочных волн,
интервал R-R нерегулярный. (наблюдается при дилятации предсердий)
2. Оценка интервалов и выявление блокад.
АВ-блокады
I - увеличение продолжительности интервала
PQ свыше 0,13 секунд при сохраненной нормальной последовательности зубцов Р и
комплексов QRS.
II - периодическое «выпадение» желудочковых
комплексов
III - отсутствие связи между зубцами Р и
комплексами QRS.
Блокады пучка Гиса
увеличение продолжительности комплексов
QRS свыше 0,07 секунд.
Блокада правой ножки пучка Гиса
(БПНПГ) - отклонение ЭОС
вправо, наличие уширенных зубцов S в отведениях I, II, III и aVF, положительных
комплексов QRS в отведениях aVR и aVL.
Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) - кроме удлинения желудочковых комплексов свыше 0,07
секунд отмечается наличие положительных комплексов QRS в I, II, III и aVF
отведениях и отрицательных- в отведениях aVR и aVL.
3. Оценка сегмента
ST.
Подъем выше изоэлектрической линии более 0,15 мВ: перикардит, сильная
ишемия, инфаркт.
Депрессия
сегмента ниже 0,2 мВ: ишемия эндомиокарда (при кардиомиопатии, травме), калиевый
дисбаланс, дигиталисный токсикоз
4. Выявление патологических зубцов Q.
Для
патологического зубца Q характерно увеличение его амплитуды более 1/4 амплитуды
зубца R в этом же отведении и увеличение его продолжительности свыше 0,03
секунд. Наличие патологического зубца Q может свидетельствовать об ишемии
миокарда.
5. Оценка зубцов Р.
Зубец
Р характеризует прохождение
синусового импульса по проводящей системе предсердий, увеличение высоты более
0,4 мВ , заостренность – гипертрофия правого предсердия, наблюдается чаще при
заболеваниях легких (P-pulmonale), расширение более 0,04 секунд, двугорбость –
гипертрофия левого предсердия наблюдается чаще при митральных пороках (P-mitrale).
6. Выявление гипертрофии левого и правого желудочков.
Комплекс QRS
характеризует прохождение синусового импульса по проводящей системе желудочков
Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) сопровождается увеличением амплитуды
зубца R свыше 2,5-3,0 мВ в отведениях II и aVF, увеличением продолжительности комплекса QRS до
0,05-0,06 секунд, так же может наблюдаться снижение сегмента ST ниже изолинии,
ЭОС может быть смещена влево. при чем, если RI>RII или RI> RaVF – гипертрофия, а увеличение RI, RII, RIII – дилатация
Гипертрофия правого желудочка (ГПЖ): смещение ЭОС вправо, наличие зубца S в отведениях
I, II, III и aVF, признаки гипертрофии правого предсердия, увеличение амплитуды
зубца Q более 0,5 мВ в отведениях II, III и aVF.
Низкие комплексы QRS: тучные животные, скопление жидкости в перикарде, плевре, асцит, гипотиреоз,
гиперкалиемия, пневмоторакс, некоторые респираторные заболевания, внешние и
внутренние потери жидкости – гиповолемия, вариант нормы (у кошек).
Чередование высоких и низких комплексов QRS наблюдается при скоплении жидкости в
перикарде. Не следует путать с постепенным увеличением амплитуды на вдохе.
Зазубрины на зубцах R указывают на блокаду пучка Гиса, если не являются артефактом.
7. Определение электрической оси сердца
8. Оценка зубцов Т. Повышение наблюдается при гиперкалиемии или гипоксии. Признаки гиперкалиемии:прогрессирующая
брадикардия, высокая амплитуда Т, сужение и заострение Т, прогрессирующее снижение
амплитуды R, прогрессирующее снижение
амплитуды Р, исчезновение зубца Р – бездействие предсердий, в конечном итоге
фибрилляция желудочков.
9. Оценка
прочих изменений. Перикардит сопровождается подъемом сегмента ST, снижением
сегмента PQ, снижением вольтажа зубцов и возможной электрической альтернацией.
Гиперкалиемия
- синусовая брадикардия, увеличение продолжительности интервала PQ и комплекса
QRS, высокий и заостренный зубец Т.
Гипокалиемия
- уменьшение амплитуды зубца Т, депрессия сегмента ST, удлинение интервала QT.
Интоксикация
сердечными гликозидами может сопровождаться смещением сегмента ST ниже
изолинии, нарушением ритма и проводимости (АВ-блокада, желудочковые экстрасистолы).
Отклонения в интервале Q-T Удлиненные интервалы при: гипокальциемии,
гипокалиемии, гипотермии, отравлении этиленгликолем
Укороченные интервалы при:
гиперкальциемии, гиперкалиемии, приеме препаратов наперстянки, атропина,
бета-блокаторов и антагонистов кальциевых каналов
Эктопия
Преждевременные желудочковые комплексы первичные: новообразования
сердца, кардиомиопатия, миокардит, эндокардит
- вторичные: расширение желудка,
панкреатит, неоплазия селезенки, дисбаланс электролитов, уремия, пиометра,
гипоксия, лекарства (дигиталис, атропин, изопреналин, мочегонные).
Единичные ПЖК не требуют лечения, множественные – вызваны
серьезными заболеваниями.
Наджелудочковые преждевременные комплексы первичные: расширение
предсердий, гемангиома
- вторичные: гипертиреоз
кошек и некоторые другие соматические заболевания.
Возникновение
рисунка ЭКГ: зубцы и сегменты.
Определение
частоты сердечных сокращений.
Определение
электрической оси сердца (ЭОС).